Anamnese formulier

Het anamneseformulier geeft ons inzicht in uw algemene gezondheid, medicijngebruik, aandoeningen en allergieën. Zo kunnen we zorg op maat bieden en u op de juiste manier behandelen en eventuele medische complicaties vermijden.

Om tijd te sparen kunt u op voorhand het anamneseformulier invullen.

U mag dit PDF- formulier afdrukken en ingevuld meebrengen bij uw eerste afspraak.

 

Wenst u het liever meteen online in te vullen en door te sturen, dan kan dat hieronder.

Online Anamnese formulier

Bij een tandheelkundige behandeling is het nodig dat uw tandarts op de hoogte is van uw algemene gezondheidstoestand. Ook in verband met de beroepsaansprakelijkheid is dit belangrijk. Gelieve  alle gegevens volledig in te vullen en wijzigingen bij een volgend bezoek mee te delen. Indien u het moeilijk heeft bepaalde gegevens in te vullen mag u dit steeds in het kabinet zelf melden.

 

    Heeft u gezondheidsproblemen? (verplicht)

    Indien ja:

    Andere:

    Werd u ooit geoperereerd of in het ziekenhuis opgenomen? Indien JA, voor wat?

    Neemt u geneesmiddelen? Indien JA, welke?

    Rookt u? Indien JA aantal per dag

    Wordt u behandeld door een specialist? Indien JA, welke?

    Bent u bij de orthodont, stomatoloog of parodontoloog geweest? Indien JA, welke?

    Heeft u allergieën? (verplicht)

    Indien ja: aankruisen

    Heeft u:

    Heeft u een besmettelijke ziekte? (verplicht)

    Andere:

    Gebruikt u alcohol en/of drugs? Indien JA, welke?

    Bent u mogelijk zwanger? (verplicht)

    Om te weten wat u van óns verwacht, willen wij u ook nog volgende vragen stellen:

    Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

    Foto’s bij jou genomen mogen worden en gebruikt tijdens voordrachten? (verplicht)

    Indien u een bijkomende tandverzekering heeft?

    Hoe lang is uw laatste bezoek aan de tandarts geleden?

    Bent u tevreden over de toestand van uw gebit? (verplicht)

    Kunt u dit toelichten?

    Vragen of opmerkingen?

    Beste patiënten,

    Doordat wij onze maximum capaciteit bereikt hebben, nemen we tijdelijk geen nieuwe patiënten meer aan. Zo kunnen we onze huidige patiënten de hoogste kwaliteit en service blijven aanbieden.

    Patiënten die sinds 2019 niet meer in onze praktijk zijn geweest voor een controle of tandheelkundige behandeling vallen hier ook onder.

    Bedankt voor uw begrip.
    Team Tandartsen Klaverblad